Лечение малярии
Специфическая терапия начинается немедленно при наличии подозрения на малярию, так как основная задача - это максимально быстрое действие противомалярийного препарата. В настоящее время таким препаратом является хинин. Использовавшийся ранее с этой целью и с хорошим эффектом хлорохин стал недостаточно надежен из-за широкого распространения во всем мире хлорохиноустойчивых штаммов Р,falciparum. Хинин же по-прежнему сохраняет свое действие практически на все штаммы P.falciparum.
Лечение начинается с внутривенного введения хинина. Это объясняется быстротой действия хинина, интенсивной висцеральной и особенно церебральной диффузией, возможностью быстро создать высокие и постоянные концентрации его в сыворотке крови.
Используют хинина гидрохлорид в суточной дозе 1-2 г взрослому пациенту. Разовая доза хинина гидрохлорида 500-650 мг (10 мг/кг массы тела больного). Во избежание коллапса рекомендуется вводить препарат капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Для предупреждения осложнений необходимо помнить следующие: вводить хинин в большом разведении и очень медленно в течение 2-4 часов. Введение повторяют через 8-12 часов 2-3 раза в сутки в зависимости от состояния больного до тех пор, когда он сможет принимать хинин внутрь. Лечение хинином следует продолжать по крайней мере 7 дней и еще 3 дня после исчезновения бесполых эритроцитарных форм из периферической крови. При крайне тяжелом состоянии больного первую дозу хинина можно ввести внутривенно шприцем струйно медленно в течение 10 минут: 300-600 мг в 10-15 мл дистиллированной воды для инъекций либо на изотоническом растворе NaCl. После чего сразу ввести 1мл 1 % р-ра адреналина под кожу, что способствует предупреждению коллапса и оказывает положительное действие при отеке мозга. При невозможности по какой-либо причине внутривенного введения хинина, препарат можно ввести внутримышечно в разовой дозе 10 мг/кг с восьмичасовыми интервалами, до появления возможности перорального приема.
В странах Западной Африки для внутривенного введения широко используют киноформ (Quinoforme) и кинимакс (Quinimax). При появлении острой почечной недостаточности, когда нарушается их выведение из организма с мочой, их концентрация в крови возрастает (кумулятивный эффект), то последующие дозы препарата снижают до 10 мг/кг в сутки.
Лечение одним хинином бывает недостаточным, и поэтому его комбинируют с тетрациклином (250 мг х 4 раза в день, курсом 7 дней) или с фансидаром, или мефлахином, в зонах где сохранена чувствительность к хлорохину, то в комбинации с хлорохином. При непереносимости хинина - появление лихорадки, судорог, развитие неврологической симптоматики, применение препарата прекращают и заменяют другим, аналогичным по действию.
В зонах, где отсутствуют хлорохинустойчивые штаммы плазмодия используют хлорохин, который вводят внутривенно, но разовая доза не должна превышать 0,3 г основания хлорохина, это количество содержится в 10 мл (2 ампулы) официнального раствора, а максимальная суточная доза 0,9 г (6 ампул). При улучшении состояния больного и при возможности использования перорального приема препарата нужно переходить на этот способ введения лечебной дозы препарата.
На фоне специфического, этиотропного лечения проводится синдромальная, патогенетическая терапия в условиях реанимационного отделения, выполняющая следующие цели:
- дезинтоксикационную терапию;
- восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), микроциркуляции; (низкомолекулярный декстран-полиглюкин 500 мл/сут, препятствует агрегации эритроцитов + 5000 - 10000 ЕД гепарина каждые 6 часов в течение первых 2 суток. Изотонический р-р NaCl, 5 - 10 % р-р глюкозы и гемодеза, сложносолевые р-ры. Но количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 литра в сутки или 20 мл/кг массы тела каждые 8-12 часов. Угроза отека легких и мозга!
- восстановление функции почек (фуросимид в дозе от 40 мг до 500 мг);
- противоотечная терапия, при угрозе развития отека мозга и легких (20% р-р манитола из расчета 1-3 г сухого вещества на 1 кг массы тела, 2,4 р-р эуфиллина);
- восстановление водно-электролитного баланса и коррекция кислотно-основного состояния (КОС) (4% р-р соды);
- оксигенотерапия.
Глюкокортикостероиды назначаются только при наличии осложненного течения болезни кратковременно как средства вспомогательной патогенетической терапии для воздействия на неспецифические патологические процессы.
Используют внутривенное введение преднизолона в средней дозе 30-60 мг (при необходимости дозу можно увеличить до 90-120 мг) и дексаметазона 4-8 мг каждые 8 часов в течение 2-5 дней до получения стойкого положительного эффекта.
При снижении содержания гемоглобина до 50 г/л, а гематокритного числа до 15 - 20 %, показано переливание свежей цельной крови - 10-20 мл/кг в сутки либо эритроцитарной массы 5-10 мл/кг массы.
Лечение гемоглобинурийной лихорадки также носит неотложный характер, с отменой препаратов, способных провоцировать гемолиз Ег. Используются противошоковые средства, глюкокортикостероиды, при необходимости переливание одногруппной крови. Проведение гемодиализа, гиперболической оксигенации (ГБО).
Необходимо помнить, что неправильно выбранная врачебная тактика в лечении тропической малярии может привести к развитию осложнений и летальному исходу.
Основные причины:
1) поздно начатое специфическое лечение;
2) низкая доза препарата либо недостаточная продолжительность курса лечения;
3) отсутствие коррекции в дозе препарата в случае развития функциональной несостоятельности почек и печени (куммулятивный эффект);
4) избыток вводимых инфузионных растворов при неадекватном диурезе.
Читайте также: