Основные подходы к лечению
По типу действия противомалярийные препараты разделяют на две группы: шизотропные и гамотропные.
Шизотропные, действующие на бесполые формы паразита, которые в свою очередь разделяются на гематошизотропные средства, действующие на эритроцитарные бесполые стадии паразита и гистошизотропные средства, действующие на тканевые формы.
Наиболее выраженным гематошизотропным действием обладают препараты, производные 4-аминохинолина: хингамин (хлорохин, делагил), плаквинил, амодиахин, а также хинин и бигумаль, производные 4-хинолинметанола (мефлохин) и производные 9-фенантренметанола.
Гистошизотропными являются производные 8-аминохинолина - примахин и хиноцид, а также обладают воздействием на тканевые формы хлоридин и бигумаль.
Гамотропные препараты действующие на половые формы малярийных плазмодиев являются примахин и хиноцид.
Гамостатическое или споротоцидное действие оказывает бигумаль и хлоридин в результате которого нарушается процесс спорогонии в комаре и спорозоиты не образуются.
В подавляющем большинстве случаев излечение больного малярией и обеспечение индивидуальной химиопрофилактики в эндемичных очагах достигается использованием выше указанных препаратов, одного либо в комбинациях.
Для лечения тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штаммами P.falciparum и для химиопрофилактики в зонах распространения этих штаммов паразита, используют дополнительно сульфаниламидные препараты, такие как сульфадоксин, сульфадиметоксин и комбинированный сульфадоксин+хлоридин, носящий название фансидар. Но в последнее время установлено появление устойчивых штаммов и к фансидару.
По рекомендациям ВОЗ используется так называемый "стандартный полевой тест", с помощью которого определяется устойчивость P.falciparum к хлорохину (делагилу).
Лекарственно-устойчивые плазмодии выживают и размножаются в организме больного, несмотря на лечение препаратом в дозах, которые обычно излечивают заболевание.
Стандартный полевой тест проводится ежедневно с исследованием толстой капли на протяжении первых 7 дней от начала этиотропного лечения.
Если бесполые формы малярийного плазмодия исчезают из периферической крови на 6 день, а на 7 день отсутствуют любые стадии паразита (как бесполые, так и половые), то данный штамм возбудителя является либо чувствительным (S), либо имеет устойчивость I степени (R I). Чтобы отдифференцировать эти два варианта, исследование должно быть продлено до 28 дней. Если кольцевидные формы малярийного плазмодия не появляются к 28-му дню, то штамм возбудителя является чувствительным к препарату, а в случае их появления штамм является резистентным и имеет I степень устойчивости (R I).
К первой степени устойчивости (R I) также относится ситуация, если кольца паразита исчезают по меньшей мере на 2 дня подряд, но появляются вновь и обнаруживаются на 7- й день.
Если в течение первых 48 часов от начала лечения кольца не исчезают совсем, но их количество уменьшается до 25 % или меньше от исходного уровня до начала лечения, паразиты имеют II степень устойчивости (R II).
Если в течение первых 48 часов от начала лечения количество паразитов уменьшилось менее чем на 75 % от исходного уровня, если число их сохраняется на прежнем уровне или продолжает увеличиваться, данный штамм возбудителя малярии имеет III - степень устойчивости (R III) к стандартной дозе выбранного лекарственного препарата.
Таким образом при R I степени устойчивости к препарату, необходима замена при повторном курсе лечения, к примеру: заменить хлорохин хинином.
При устойчивости R II и R III используются препараты других групп и их комбинации, например: мефлохин, фансидар представляющий собой комбинацию сульфадоксина (фанасила) и дараприма (хлоридин), возможны другие варианты.
По упрощенной схеме исследуют толстую каплю на 2-й день лечения у тяжелых больных или на 4-й день у менее тяжелых больных. Если количество плазмодиев в указанные дни на 20-25 % превышает исходный уровень до начала лечения, это свидетельствует о наличии устойчивого к данному препарату штамма возбудителя тропической малярии и требует необходимой замены препарата.
Противомалярийным действием обладает и тетрациклин, но медленное его действие в отличие от высокоэффективных производных 4-аминохинолина для лечения практически не используется. Большее применение нашли его производные доксициклин и миноциклин, которые с успехом применяются в случаях хлорохиноустойчивых штаммов возбудителей тропической малярии.
Установлено также появление устойчивых штаммов Р.falciparum к фансидару, пириметамину и прогуанилу, мефлохину и галофантрину, артезунату. Сохраняется высокая чувствительность к сочетанию хлорохина с тетрациклином и к хинину. Однако в некоторых тропических странах появляются устойчивость и к хинину, что требует увеличения дозы препарата, что увеличивает степень токсического действия хинина на организм больного.
Альтернативным препаратом на сегодняшний день считается QINGHAOSU и его производные, обладающие антипаразитарной активностью к P.falciparum: артемизин, артеметр, артезунат и дигидроартемизин.
Антималярийные компоненты в экстрактах растения киншаози были открыты китайскими учеными еще в 1972 году.
Сравнительное изучение эффективности хинина и артеметра при тяжелых, в том числе церебральных формах тропической малярии показало предпочтительностью последнего, так как он превосходит хинин по скорости устранения паразитемии и нормализации клинического состояния больного. При лечении артеметером смертность от церебральной малярии ниже, чем при применении хинина.
Обнаружено противомалярийное действие на мультиустойчивые штаммы P.falciparum ряда антигистаминных препаратов - ципрогептадин (cyproheptadine), мебгидролин (mebhydroline), терфенадин (terfenadin) и CDRI 73/602.
Выявлена антипаразитарная активность препарата тебукина (производного 4-аминохинолина), который оказался намного активнее, чем амодиакин и хлорохин.
Читайте также: